近日，鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)成功為一位頸動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)后再狹窄的病人進(jìn)行了頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA），又稱頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。術(shù)后病人頭暈癥狀迅速緩解，切口甲/I愈合，康復(fù)出院。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)示意圖

患者男性，50余歲，因?yàn)轭^暈伴左側(cè)肢體無力、麻木于1年前行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)，術(shù)后癥狀緩解。但最近兩月，頭暈癥狀再現(xiàn)。就診本院。CTA復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入后頸內(nèi)動(dòng)脈再狹窄。神經(jīng)外科二病區(qū)張剛中主任經(jīng)和科室醫(yī)生討論認(rèn)為，目前局部狹窄率大于95%，再次置入支架比較困難，且癥狀與病變相吻合，適合行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，且要限期手術(shù)，避免腦梗塞的發(fā)生。

術(shù)前CTA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架置入術(shù)后再次狹窄

術(shù)前一周停用已經(jīng)口服的氯吡格雷，術(shù)前繼續(xù)給予阿司匹林100mg,每日一次，口服，術(shù)前電生理檢查顯示左側(cè)上下肢傳導(dǎo)減慢。

一切準(zhǔn)備就緒后，在初夏的一個(gè)下午手術(shù)如期開始。術(shù)中本已經(jīng)準(zhǔn)備好神經(jīng)電生理監(jiān)測腦電及運(yùn)動(dòng)與感覺誘發(fā)電位，但因?yàn)榕c麻醉科醫(yī)生的什么腦氧監(jiān)測安裝沖突，因故未再施行，但有效的監(jiān)測可以提供實(shí)時(shí)的腦電活動(dòng)，提醒頸動(dòng)脈是否需要轉(zhuǎn)流和是否需要提高血壓。

本次實(shí)施的手術(shù)方式是標(biāo)準(zhǔn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)（standard CEA，sCEA）：麻醉平穩(wěn)后靜脈給予頭孢呋辛2g靜滴，患者取仰臥位，頭偏向左側(cè)側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，取胸鎖乳突肌前直切口，依次切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離，顯露頸動(dòng)脈鞘后，游離暴露出頸總動(dòng)脈（CCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、頸外動(dòng)脈(ECA)和甲狀腺上動(dòng)脈(STA)。阻斷血管之前靜脈給予肝素4000單位靜推，肝素化后查激活全血凝固時(shí)間 (Activated Clotting Time of whole blood ACT) 400 S，符合抗凝要求。囑咐麻醉醫(yī)師收縮壓升至160-170mmHg。

分別臨時(shí)阻斷甲狀腺上動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈。因狹窄位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部向上，長約2cm，暴露略有困難，舌下神經(jīng)干擾術(shù)野，以皮筋輕輕牽拉以增加暴露。以尖刀片縱行切開頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚處的血管壁，隨后以角度剪刀剪開頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁，長度跨越內(nèi)膜增厚的血管壁，此時(shí)可以看到發(fā)黃增厚的血管內(nèi)膜。

剪開部分頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的血管壁

然后左手持無創(chuàng)血管鑷，夾持動(dòng)脈壁；右手以銳性剝離子探入動(dòng)脈壁與斑塊之間，沿著血管走行順勢剝離至動(dòng)脈斑塊被充分游離。徹底剝除頸動(dòng)脈內(nèi)膜、斑塊及內(nèi)置的支架，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊。在剝離頸動(dòng)脈斑塊的過程中，不時(shí)以肝素鹽水（12500U肝素加入到500ml生理鹽水中）沖洗。沖洗時(shí)飄起的小斑塊以顯微圈鑷徹底清除（這是引起CEA手術(shù)危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一----腦栓塞的主要原因）。

剝離增厚的血管內(nèi)膜

剝離干凈的血管腔

然后以5-0的滑線（也可用6-0和7-0的滑線）從血管壁切口頭端向腳端連續(xù)縫合，第一針一定要縫合到切口以遠(yuǎn)的正常血管壁并縫合住內(nèi)膜的斷端，避免形成夾層，打5-8個(gè)結(jié)，以免結(jié)松動(dòng)。注意掌握針距和邊距，各1.5-2mm（7-0的滑線則以針距和邊距各1mm位佳），以不漏血為原則，最后兩針拉緊打結(jié)前肝素鹽水沖洗血管腔。打結(jié)要打5-8個(gè)結(jié)，剪線后線頭長度要在1cm以上，以免松動(dòng)?？p合結(jié)束，先松一下頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的阻斷鉗再立即夾畢，讓可能的血栓和碎屑回流入頸總動(dòng)脈。最先釋放STA的臨時(shí)阻斷夾，再次觀察血管壁無漏血。然后釋放ECA阻斷鉗，再次觀察血管壁有無漏血。接著釋放CCA阻斷鉗。血管壁無漏血。10秒后釋放ICA阻斷鉗。此時(shí)測ACT 172 S，無需魚精蛋白中和肝素。囑咐麻醉醫(yī)師血壓下降至收縮壓130mmHg左右，并要求醒麻醉過程中血壓不能大幅度波動(dòng)。此時(shí)給予依達(dá)拉奉注射液30mg加液靜滴。以生理鹽水沖洗術(shù)野，仔細(xì)觀察血管壁有無漏血。觀察術(shù)野有無滲血并完善止血。 

此后逐層關(guān)閉切口。分三層縫合，分別是胸鎖乳突肌淺層筋膜，皮下組織（含頸闊肌）和皮膚。由于患者要求切口美容，我們用4-0可吸收線于皮內(nèi)縫合。安全起見，留置胸鎖乳突肌深部15號(hào)螺旋引流管1根，利于引出滲液，避免切口腫脹。術(shù)后48小時(shí)引流減少予以拔除。如果24小時(shí)引流量超過50ml，要特別關(guān)注，必要時(shí)打開切口再止血。

術(shù)后立即醒麻醉，安返ICU。術(shù)后給予依達(dá)拉奉注射液30mg,12小時(shí)一次，連用3天。甘露醇注射液125ml，8小時(shí)一次，連用3天。

患者麻醉清醒，訴頭暈好轉(zhuǎn)。一天后返回病房，一周后復(fù)查CTA顯示血管通暢，康復(fù)出院。

希望鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)小小的進(jìn)步帶給患者更多幸福安康！

----部分文字和圖片引自首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神外三病區(qū)錢海醫(yī)學(xué)博士的網(wǎng)絡(luò)文章，表示感謝！