眶上外側(cè)入路夾閉顱內(nèi)動脈瘤

科技發(fā)展日新月異，從AI、VR、AR、3D打印、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云存儲、比特幣、引力波證實、發(fā)現(xiàn)類地行星、無人駕駛直至新能源汽車，一不小心，你就被飛速發(fā)展的世界遠遠地甩在了身后，OUT了。醫(yī)學作為一門科學，各種新技術(shù)、新理念同樣是層出不窮，甚至是走在科技的前沿，從無痛分娩開始普及，胸腹腔鏡、腦室鏡等器械使用形成的微創(chuàng)手術(shù)理念，到手術(shù)機器人，真實地體現(xiàn)著知識爆炸時代的典型特征。

今天我們說一件神經(jīng)外科里面的小標志性事件。業(yè)內(nèi)人士都知道，瑞士蘇黎世大學的亞薩吉爾（Yasargil））教授被稱為20世界后50年最偉大的神經(jīng)外科醫(yī)生。而曾經(jīng)和他共事7年的芬蘭赫爾辛基神經(jīng)外科中心的尤哈·赫內(nèi)斯涅米（Juha Hernesniemi））教授則被稱為‘小亞薩吉爾’。其中尤哈教授改進亞薩吉爾教授發(fā)明的翼點入路形成的眶上外側(cè)入路（Lateral Supraorbital Approach, LSO）以其簡潔、創(chuàng)傷小、縮短手術(shù)時間等優(yōu)點為大家所接受。其“小小”的改進給成千上萬的患者帶來了極大的收益。

工欲善其事，必先利其器。鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)張剛中主任熟練掌握了眶上外側(cè)入路的手術(shù)要點，為一位高齡動脈瘤患者成功實施了動脈瘤夾閉手術(shù)。縮短了手術(shù)時間，避免了并發(fā)癥的發(fā)生，病人術(shù)后迅速康復。

這位來自鄭州郊區(qū)的老奶奶年屆古稀，因為突發(fā)劇烈持續(xù)頭痛急診送入鄭州市第七人民醫(yī)院，查頭顱CT明確是蛛網(wǎng)膜下腔出血，再查CTA，確診為右側(cè)后交通動脈瘤。

蛛網(wǎng)膜下腔出血

AN即為動脈瘤

術(shù)前在CTA后處理軟件模擬手術(shù)入路

鑒于動脈瘤瘤頸寬，后交通動脈粗大且部分血管壁瘤壁化，介入栓塞不是最佳選擇。動脈瘤不規(guī)則，有子瘤，短時間內(nèi)有再破裂出血的風險，老人年齡大也是不利因素。主攻腦血管病的神經(jīng)外科二病區(qū)張剛中主任詳細查看了病情和影像資料后決定走右側(cè)眶上外側(cè)入路行動脈瘤夾閉術(shù)。手術(shù)如期順利完成。由于熟練掌握了眶上外側(cè)入路，不僅開顱節(jié)省了約半小時，減少了出血量，顯微鏡下操作更是由常規(guī)的1-2小時縮短到只有30來分鐘。由于有模擬手術(shù)入路指導，術(shù)中局部解剖結(jié)構(gòu)清晰，動脈瘤順利夾閉，后交通動脈如期保留。術(shù)后患者經(jīng)幾次腰穿，頭痛緩解，切口甲/I愈合，未遺留任何癥狀，康復出院。

右側(cè)AN為已夾閉的動脈瘤體

正常情況下動脈瘤體被顳葉覆蓋

手術(shù)前后CTA對比

眶上外側(cè)入路詳解

赫爾辛基尤哈教授最喜歡使用的手術(shù)入路就是眶上外側(cè)入路。至今，尤哈教授已使用這個入路完成了超過五六千例手術(shù)，包括前循環(huán)血管病變以及前顱窩實質(zhì)性、非實質(zhì)性病變，還包括額葉底面病變?？羯贤鈧?cè)入路實際上是對亞薩吉爾經(jīng)典翼點入路的改良，更快、更簡單、創(chuàng)傷更小，而且更為直接的接近額下區(qū)域?？羯贤鈧?cè)入路的手術(shù)切口較小，游離骨瓣的面積也小，而且與經(jīng)典的翼點入路相比，顳骨所涉及的范圍更小。

眶上外側(cè)入路，皮肌瓣作為一層同時牽開，顳肌僅需分離其前緣即可。顳肌分離的范圍越小就能越有效地減少顳下頜關(guān)節(jié)活動、咀嚼和張口的麻煩，以及遠期顳肌萎縮的問題。由于這個入路并沒有顯露面神經(jīng)額支，所以就不存在損傷的可能性。因為手術(shù)切口和游離骨瓣都相對較小，所以縫合、固定也就相對簡單。

【適應(yīng)范圍】

眶上外側(cè)入路可適用于所有前循環(huán)的動脈瘤，但是大腦前動脈遠端的動脈瘤除外。此外，這個入路還適用于基底動脈分叉較高的動脈瘤，甚至是基底動脈-小腦上動脈動脈瘤。除了動脈瘤，眶上外側(cè)入路還可以顯露鞍區(qū)、鞍上、前顱窩和蝶骨嵴腫瘤。這個入路可以良好的顯露外側(cè)裂的前端，如果將其向后、向顳做適當延伸，就可顯露外側(cè)裂的遠端。只需要適當調(diào)整開顱方向，即可獲得更為廣泛的額側(cè)或是顳側(cè)的顯露。如果再配合頭部位置的調(diào)整，就可用最小的創(chuàng)傷更為完美的顯露術(shù)野。

【體位】

仰臥位，頭和肩部高于心臟平面，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15-30°，側(cè)屈并輕度過伸。

 體位的調(diào)整需根據(jù)病變的具體情況來確定。不過，總體而言，頭部的旋轉(zhuǎn)角度不應(yīng)超過經(jīng)典翼點入路所需的角度，因為如果旋轉(zhuǎn)角度過大，顳葉則會阻擋進入外側(cè)裂的視角。此外，如果病變的位置較高，則需加大頭部過伸的角度。反之，當病變貼近于顱底，頭部則需輕度前屈。側(cè)屈則可使外側(cè)裂的近端近乎垂直，這樣有利于顯露大腦中動脈近端和頸內(nèi)動脈。

【切口和骨瓣】

額顳切口，止于顴弓上2-3cm。前肌皮瓣可用皮拉鉤，后肌皮瓣用頭皮夾。

垂直切開顳肌，向顴弓方向牽開。皮肌瓣牽拉直至顯露眶上緣和顴弓前緣。

開顱范圍依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗和喜好。一般而言，小骨窗足夠（keyhole原則）。

顳上線鉆孔一個

骨瓣大小為5 x 3 cm。銑刀游離骨瓣順序：1.從骨孔弧形走向額骨顴突；2.從骨孔直線走向顳骨；3.去除銑刀底座，直接用銑刀頭打薄蝶骨嵴（1號線和2號線之間），撬開骨瓣。

 小磨鉆磨除蝶骨嵴下緣（箭頭處）

骨緣的出血可以利用小磨鉆（金剛鉆）的高速所產(chǎn)生高溫止血（此時不需打水冷卻鉆頭）。腦膜中動脈、棘孔的出血可以使用電凝、止血紗布、棉片壓迫止血。

弧形切開硬腦膜，懸吊固定硬腦膜。這樣可以有效地控制硬膜外的滲血。

從此時開始直至皮膚的縫合都建議在顯微鏡下完成。

硬膜下操作的首要目標是到達基底池、釋放腦脊液、松弛腦組織。

操作程序：從外側(cè)裂近端開始，沿額葉底面向內(nèi)側(cè)分離。首要目標就是看到視神經(jīng)和視神經(jīng)管。然后。打開視交叉池，釋放腦脊液。如需進一步釋放腦脊液，則需從視神經(jīng)外側(cè)進入頸動脈池。如果腦組織張力非常高，基底池腦脊液釋放困難（比如急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人），則需打開終板才能釋放足夠的腦脊液。

如何到達終板？沿額葉底面—順著同側(cè)視神經(jīng)—朝向視交叉方向分離。分離空間間隙的狹小、手術(shù)顯微鏡的高倍視野都使這個操作顯得有些復雜?？梢杂媚X壓板或雙極電凝鑷、吸引器輕輕抬高額葉底面，顯露終板的灰藍色膜（一般來講，這層膜恰好位于視交叉后方）。雙極電凝鑷刺破這層半透明膜，釋放三腦室的腦脊液。

【有用的小貼士】

頭部體位的擺放很重要，術(shù)者需要時刻在自己的大腦里勾畫病變的3D影像。

手術(shù)切口的設(shè)計要始終以眶額連接點為中心。

皮肌瓣全層分離，向下方牽拉。

顳上線鉆孔一個。

金剛鉆有利于骨緣的止血。

腦基底池甚或終板池的腦脊液釋放有利于降低腦組織張力。

---入路詳細資料來自空軍總醫(yī)院神經(jīng)外科周巖大夫的網(wǎng)絡(luò)文章。

Dr. Juha Hernesniemi（尤哈·赫內(nèi)斯涅米）簡介

Juha教授1947年出生于芬蘭，大學就讀于瑞士蘇黎世大學醫(yī)學院， 1979年獲博士學位，成為神經(jīng)外科專家。1980年~1997年，在Kuopio大學工作，高級醫(yī)生。1997年~2015年在赫爾辛基大學中央醫(yī)院擔任神經(jīng)外科中心教授和主席。

Juha教授擁有43年從醫(yī)經(jīng)驗，目前開展16000多臺顯微外科手術(shù)，其中包括6000多臺腦動脈瘤、血管畸形和動靜脈瘺手術(shù)和3000多臺腦腫瘤手術(shù)。發(fā)表的文章被PubMed收錄500多篇（主要是關(guān)于腦動脈瘤、血管畸形和腦腫瘤），出版過多本顯微神經(jīng)外科方面的書籍。錄制了1001臺顯微神經(jīng)外科手術(shù)視頻。

Juha教授是目前國際神經(jīng)外科界公認的腦血管病權(quán)威，是腦血管病顯微外科手術(shù)治療的代表性領(lǐng)袖人物，其所帶領(lǐng)的團隊是歐洲最大的腦血管病治療和科研中心，每年都有來自世界各地的數(shù)以百計的神經(jīng)外科醫(yī)生來到赫爾辛基觀摩、學習Juha教授及其團隊的顯微手術(shù)，其與同事合著的《赫爾辛基顯微神經(jīng)外科學的基礎(chǔ)與技巧》一書影響了全世界眾多神經(jīng)外科青年醫(yī)生。

最新榮譽：
＊ 世界神經(jīng)外科聯(lián)盟雜志2015年12月刊封面人物，入選百年最著名神經(jīng)外科醫(yī)生（共56位）
＊ 入選Joe Lee雜志（3千多萬讀者）2015年度世界頂級神經(jīng)外科醫(yī)師（共18位）
＊ 2015芬蘭最好的醫(yī)生 （Kondrad Reijowaara Prize）
＊ 2015芬蘭最好的醫(yī)生 （Max Oker-Blom Prize）
＊ 2015芬蘭最好的外科醫(yī)生 (Finnish Surgical Association)

---尤哈教授的介紹摘自冬雷腦科醫(yī)生集團的網(wǎng)絡(luò)資料