鄭州市第七人民醫(yī)院網(wǎng)站,鄭州市心血管病醫(yī)院,南方醫(yī)科大學附屬鄭州市心血管病醫(yī)院

眶上外側(cè)入路夾閉顱內(nèi)動脈瘤

文字大?。?a href="javascript:void(0)" onclick="Kunyi.ts('DIVContent', 0)">小一號字體大一號字體

發(fā)布日期:2018/6/9  來源:神經(jīng)外科二病區(qū) 張剛中

 

眶上外側(cè)入路夾閉顱內(nèi)動脈瘤

科技發(fā)展日新月異,從AI、VR、AR、3D打印、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云存儲、比特幣、引力波證實、發(fā)現(xiàn)類地行星、無人駕駛直至新能源汽車,一不小心,你就被飛速發(fā)展的世界遠遠地甩在了身后,OUT了。醫(yī)學作為一門科學,各種新技術、新理念同樣是層出不窮,甚至是走在科技的前沿,從無痛分娩開始普及,胸腹腔鏡、腦室鏡等器械使用形成的微創(chuàng)手術理念,到手術機器人,真實地體現(xiàn)著知識爆炸時代的典型特征。

今天我們說一件神經(jīng)外科里面的小標志性事件。業(yè)內(nèi)人士都知道,瑞士蘇黎世大學的亞薩吉爾(Yasargil))教授被稱為20世界后50年最偉大的神經(jīng)外科醫(yī)生。而曾經(jīng)和他共事7年的芬蘭赫爾辛基神經(jīng)外科中心的尤哈·赫內(nèi)斯涅米(Juha Hernesniemi))教授則被稱為‘小亞薩吉爾’。其中尤哈教授改進亞薩吉爾教授發(fā)明的翼點入路形成的眶上外側(cè)入路(Lateral Supraorbital Approach, LSO)以其簡潔、創(chuàng)傷小、縮短手術時間等優(yōu)點為大家所接受。其“小小”的改進給成千上萬的患者帶來了極大的收益。

工欲善其事,必先利其器。鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)張剛中主任熟練掌握了眶上外側(cè)入路的手術要點,為一位高齡動脈瘤患者成功實施了動脈瘤夾閉手術。縮短了手術時間,避免了并發(fā)癥的發(fā)生,病人術后迅速康復。

這位來自鄭州郊區(qū)的老奶奶年屆古稀,因為突發(fā)劇烈持續(xù)頭痛急診送入鄭州市第七人民醫(yī)院,查頭顱CT明確是蛛網(wǎng)膜下腔出血,再查CTA,確診為右側(cè)后交通動脈瘤。


 

蛛網(wǎng)膜下腔出血

 

AN即為動脈瘤

 

術前在CTA后處理軟件模擬手術入路

鑒于動脈瘤瘤頸寬,后交通動脈粗大且部分血管壁瘤壁化,介入栓塞不是最佳選擇。動脈瘤不規(guī)則,有子瘤,短時間內(nèi)有再破裂出血的風險,老人年齡大也是不利因素。主攻腦血管病的神經(jīng)外科二病區(qū)張剛中主任詳細查看了病情和影像資料后決定走右側(cè)眶上外側(cè)入路行動脈瘤夾閉術。手術如期順利完成。由于熟練掌握了眶上外側(cè)入路,不僅開顱節(jié)省了約半小時,減少了出血量,顯微鏡下操作更是由常規(guī)的1-2小時縮短到只有30來分鐘。由于有模擬手術入路指導,術中局部解剖結(jié)構(gòu)清晰,動脈瘤順利夾閉,后交通動脈如期保留。術后患者經(jīng)幾次腰穿,頭痛緩解,切口甲/I愈合,未遺留任何癥狀,康復出院。

 

右側(cè)AN為已夾閉的動脈瘤體

 

正常情況下動脈瘤體被顳葉覆蓋

 

手術前后CTA對比

眶上外側(cè)入路詳解

赫爾辛基尤哈教授最喜歡使用的手術入路就是眶上外側(cè)入路。至今,尤哈教授已使用這個入路完成了超過五六千例手術,包括前循環(huán)血管病變以及前顱窩實質(zhì)性、非實質(zhì)性病變,還包括額葉底面病變??羯贤鈧?cè)入路實際上是對亞薩吉爾經(jīng)典翼點入路的改良,更快、更簡單、創(chuàng)傷更小,而且更為直接的接近額下區(qū)域??羯贤鈧?cè)入路的手術切口較小,游離骨瓣的面積也小,而且與經(jīng)典的翼點入路相比,顳骨所涉及的范圍更小。

眶上外側(cè)入路,皮肌瓣作為一層同時牽開,顳肌僅需分離其前緣即可。顳肌分離的范圍越小就能越有效地減少顳下頜關節(jié)活動、咀嚼和張口的麻煩,以及遠期顳肌萎縮的問題。由于這個入路并沒有顯露面神經(jīng)額支,所以就不存在損傷的可能性。因為手術切口和游離骨瓣都相對較小,所以縫合、固定也就相對簡單。

【適應范圍】

眶上外側(cè)入路可適用于所有前循環(huán)的動脈瘤,但是大腦前動脈遠端的動脈瘤除外。此外,這個入路還適用于基底動脈分叉較高的動脈瘤,甚至是基底動脈-小腦上動脈動脈瘤。除了動脈瘤,眶上外側(cè)入路還可以顯露鞍區(qū)、鞍上、前顱窩和蝶骨嵴腫瘤。這個入路可以良好的顯露外側(cè)裂的前端,如果將其向后、向顳做適當延伸,就可顯露外側(cè)裂的遠端。只需要適當調(diào)整開顱方向,即可獲得更為廣泛的額側(cè)或是顳側(cè)的顯露。如果再配合頭部位置的調(diào)整,就可用最小的創(chuàng)傷更為完美的顯露術野。

【體位】

仰臥位,頭和肩部高于心臟平面,頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15-30°,側(cè)屈并輕度過伸。

 

 

 體位的調(diào)整需根據(jù)病變的具體情況來確定。不過,總體而言,頭部的旋轉(zhuǎn)角度不應超過經(jīng)典翼點入路所需的角度,因為如果旋轉(zhuǎn)角度過大,顳葉則會阻擋進入外側(cè)裂的視角。此外,如果病變的位置較高,則需加大頭部過伸的角度。反之,當病變貼近于顱底,頭部則需輕度前屈。側(cè)屈則可使外側(cè)裂的近端近乎垂直,這樣有利于顯露大腦中動脈近端和頸內(nèi)動脈。

【切口和骨瓣】

額顳切口,止于顴弓上2-3cm。前肌皮瓣可用皮拉鉤,后肌皮瓣用頭皮夾。

 

垂直切開顳肌,向顴弓方向牽開。皮肌瓣牽拉直至顯露眶上緣和顴弓前緣。

 

開顱范圍依據(jù)術者經(jīng)驗和喜好。一般而言,小骨窗足夠(keyhole原則)。

顳上線鉆孔一個

 

骨瓣大小為5 x 3 cm。銑刀游離骨瓣順序:1.從骨孔弧形走向額骨顴突;2.從骨孔直線走向顳骨;3.去除銑刀底座,直接用銑刀頭打薄蝶骨嵴(1號線和2號線之間),撬開骨瓣。

 

 

 小磨鉆磨除蝶骨嵴下緣(箭頭處)

 

骨緣的出血可以利用小磨鉆(金剛鉆)的高速所產(chǎn)生高溫止血(此時不需打水冷卻鉆頭)。腦膜中動脈、棘孔的出血可以使用電凝、止血紗布、棉片壓迫止血。

弧形切開硬腦膜,懸吊固定硬腦膜。這樣可以有效地控制硬膜外的滲血。

 

從此時開始直至皮膚的縫合都建議在顯微鏡下完成。

硬膜下操作的首要目標是到達基底池、釋放腦脊液、松弛腦組織。

操作程序:從外側(cè)裂近端開始,沿額葉底面向內(nèi)側(cè)分離。首要目標就是看到視神經(jīng)和視神經(jīng)管。然后。打開視交叉池,釋放腦脊液。如需進一步釋放腦脊液,則需從視神經(jīng)外側(cè)進入頸動脈池。如果腦組織張力非常高,基底池腦脊液釋放困難(比如急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人),則需打開終板才能釋放足夠的腦脊液。

如何到達終板?沿額葉底面順著同側(cè)視神經(jīng)朝向視交叉方向分離。分離空間間隙的狹小、手術顯微鏡的高倍視野都使這個操作顯得有些復雜。可以用腦壓板或雙極電凝鑷、吸引器輕輕抬高額葉底面,顯露終板的灰藍色膜(一般來講,這層膜恰好位于視交叉后方)。雙極電凝鑷刺破這層半透明膜,釋放三腦室的腦脊液。

【有用的小貼士】

頭部體位的擺放很重要,術者需要時刻在自己的大腦里勾畫病變的3D影像。

手術切口的設計要始終以眶額連接點為中心。

皮肌瓣全層分離,向下方牽拉。

顳上線鉆孔一個。

金剛鉆有利于骨緣的止血。

腦基底池甚或終板池的腦脊液釋放有利于降低腦組織張力。

 

---入路詳細資料來自空軍總醫(yī)院神經(jīng)外科周巖大夫的網(wǎng)絡文章。

 

Dr. Juha Hernesniemi(尤哈·赫內(nèi)斯涅米)簡介

 

Juha教授1947年出生于芬蘭,大學就讀于瑞士蘇黎世大學醫(yī)學院, 1979年獲博士學位,成為神經(jīng)外科專家。1980~1997年,在Kuopio大學工作,高級醫(yī)生。1997~2015年在赫爾辛基大學中央醫(yī)院擔任神經(jīng)外科中心教授和主席。

Juha教授擁有43年從醫(yī)經(jīng)驗,目前開展16000多臺顯微外科手術,其中包括6000多臺腦動脈瘤、血管畸形和動靜脈瘺手術和3000多臺腦腫瘤手術。發(fā)表的文章被PubMed收錄500多篇(主要是關于腦動脈瘤、血管畸形和腦腫瘤),出版過多本顯微神經(jīng)外科方面的書籍。錄制了1001臺顯微神經(jīng)外科手術視頻。

Juha教授是目前國際神經(jīng)外科界公認的腦血管病權(quán)威,是腦血管病顯微外科手術治療的代表性領袖人物,其所帶領的團隊是歐洲最大的腦血管病治療和科研中心,每年都有來自世界各地的數(shù)以百計的神經(jīng)外科醫(yī)生來到赫爾辛基觀摩、學習Juha教授及其團隊的顯微手術,其與同事合著的《赫爾辛基顯微神經(jīng)外科學的基礎與技巧》一書影響了全世界眾多神經(jīng)外科青年醫(yī)生。

最新榮譽:
 世界神經(jīng)外科聯(lián)盟雜志201512月刊封面人物,入選百年最著名神經(jīng)外科醫(yī)生(共56位)
 入選Joe Lee雜志(3千多萬讀者)2015年度世界頂級神經(jīng)外科醫(yī)師(共18位)
 2015芬蘭最好的醫(yī)生 (Kondrad Reijowaara Prize
 2015芬蘭最好的醫(yī)生 (Max Oker-Blom Prize
 2015芬蘭最好的外科醫(yī)生 (Finnish Surgical Association)

---尤哈教授的介紹摘自冬雷腦科醫(yī)生集團的網(wǎng)絡資料