近日，我院心血管內(nèi)科七病區(qū)朱自強(qiáng)主任團(tuán)隊(duì)聯(lián)合張申偉教授團(tuán)隊(duì)成功為一名主動脈瓣重度狹窄合并冠脈低位并嚴(yán)重狹窄患者實(shí)施PCI及TAVR手術(shù)，術(shù)中采用了愛德華SAPIEN 3 瓣膜植入，系我院首例。

今年62歲的李先生是一名退休職工，本應(yīng)享受安逸閑適的退休生活，卻因活動后心絞痛而受盡折磨，前后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，被查出冠脈前降支與回旋支均重度狹窄，于外院行回旋支支架植入術(shù)，可術(shù)后心絞痛仍然嚴(yán)重，舌下含服硝酸甘油不緩解，生活質(zhì)量極差，李先生面臨著身體和心理的雙重打擊。

之后，李先生和其家人經(jīng)多方查詢，了解到鄭州市第七人民醫(yī)院是心血管病三級甲等醫(yī)院，心臟?？茖?shí)力雄厚，遂至我院心內(nèi)七病區(qū)朱自強(qiáng)主任處就診。經(jīng)過細(xì)致的查體，聽診聞及主動脈瓣聽診區(qū)收縮期雜音，提示主動脈瓣狹窄。朱主任立刻考慮到患者頑固性心絞痛可能是瓣膜病與冠脈病變共同導(dǎo)致的，單純行PCI可能并不能改善患者癥狀。后完善心臟彩超檢查，彩超結(jié)果證實(shí)患者確患有主動脈瓣重度狹窄。針對李先生的情況，朱主任建議患者完善前降支PCI（冠脈支架植入術(shù)）及TAVR手術(shù)。

對于李先生這類主動脈瓣重度狹窄合并重度冠脈病變患者，目前無證據(jù)顯示PCI術(shù)后擇期TAVR，和PCI術(shù)同期TAVR兩種策略術(shù)后患者死亡率具有差異性，朱自強(qiáng)主任團(tuán)隊(duì)考慮到同期手術(shù)大量造影劑對患者心功能及腎功能帶來損害，選擇PCI擇期TAVR。

患者入院后第三天，朱自強(qiáng)主任為患者成功實(shí)施了PCI，可因?yàn)槠浜喜⒂兄鲃用}重度狹窄，PCI術(shù)后李先生仍有活動后心絞痛的癥狀，這也與朱主任當(dāng)初的預(yù)判一致。

PCI前，LAD重度狹窄（上）PCI后，狹窄明顯減輕（下）

患者隨后多次提出心絞痛極大降低其生活質(zhì)量，影響其正常生活。為了最大程度改善患者心絞痛癥狀，并將手術(shù)風(fēng)險及冠脈風(fēng)險降到最低，心內(nèi)七朱自強(qiáng)主任團(tuán)隊(duì)立刻邀請我院TAVR專家張申偉教授，一起組織了包括麻醉科、CSICU等科室在內(nèi)的多學(xué)科TAVR術(shù)前討論。

根據(jù)患者術(shù)前主動脈CTA顯示，主動脈瓣環(huán)長徑及短徑：28.6mm、23.2mm。瓣環(huán)下5mm處流出道長徑及短徑：27.9mm、17.1mm。冠脈位置低，冠脈風(fēng)險大。這給TAVR手術(shù)帶來了一定程度的困難和挑戰(zhàn)。

▲主動脈CTA

討論會上，專家們結(jié)合患者彩超及主動脈CTA結(jié)果，一致認(rèn)為如果采用傳統(tǒng)瓣膜植入，該患者術(shù)中冠脈風(fēng)險及傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險較大，最終團(tuán)隊(duì)選擇了Edwards SAPIEN 3 植入，其優(yōu)點(diǎn)在于PET內(nèi)外裙防止瓣周漏，采用球囊擴(kuò)張可以調(diào)整釋放位置，不同于傳統(tǒng)瓣膜自膨脹模式，高徑向支撐力，低瓣架，可以降低術(shù)中冠脈風(fēng)險及永久起搏器植入風(fēng)險。

▲TAVR術(shù)前討論及瓣膜選擇

4月1日，朱自強(qiáng)主任、張申偉教授帶領(lǐng)TAVR手術(shù)團(tuán)隊(duì)，共同為該患者實(shí)施了Edwards SAPIEN 3 植入式TAVR手術(shù)。術(shù)中安置臨時起搏器，導(dǎo)管到位后行主動脈根部造影，提示主動脈瓣重度狹窄，采用球囊預(yù)擴(kuò)后造影提示主動脈瓣重度鈣化、瓣葉較長，距離冠脈開口位置較近，團(tuán)隊(duì)決定導(dǎo)絲保護(hù)冠脈，最大程度降低冠脈風(fēng)險。Edwards SAPIEN 3雙彎輸送系統(tǒng)可以精確定位，調(diào)整冠脈導(dǎo)管位置，降低冠脈風(fēng)險優(yōu)于傳統(tǒng)自膨式支架，隨后迅速180次/分起搏心臟，心臟射血減少，此時穩(wěn)定瓣膜位置緩慢展開，持續(xù)3-5s后抽空球囊，主動脈瓣植入成功，復(fù)查冠脈造影，冠脈灌注良好，手術(shù)成功。

經(jīng)過醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的共同努力，患者術(shù)后恢復(fù)良好，心絞痛無再犯，無房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，手術(shù)效果立竿見影，生活質(zhì)量大大改善。李先生對自己目前的身體狀況十分滿意，出院時，激動地拉著朱主任的手，再三表示感謝。

朱自強(qiáng)主任說到：作為心血管內(nèi)科醫(yī)生，我們最擅長的就是解決患者“心絞痛”問題，避免長期心絞痛給患者帶來的身體、心理痛苦，而小小的“心絞痛”卻包含了很多復(fù)雜病癥，我們心內(nèi)七病區(qū)敢于并有能力挑戰(zhàn)疑難雜癥，切實(shí)為病人解決痛苦，不忘醫(yī)者初心，不負(fù)患者期望。

專家簡介

朱 自 強(qiáng) 

鄭州市第七人民醫(yī)院

心血管內(nèi)科七病區(qū)主任

河南心血管?？坡?lián)盟學(xué)術(shù)委員會常務(wù)委員，中國心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會河南分盟委員。畢業(yè)于河南醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，畢業(yè)后長期從事心血管內(nèi)科臨床工作，先后在解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院介入中心、北京大學(xué)第三醫(yī)院介入中心進(jìn)修學(xué)習(xí)冠心病介入治療，并取得冠心病介入治療資治證書。擅長心血管內(nèi)科常見病、多發(fā)病及疑難雜癥的診斷及治療（如冠心病、心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、高血壓病、高血壓心臟病、心肌炎、心肌病的治療），對冠狀動脈造影及冠脈支架植入術(shù)、快速心律失常射頻消融術(shù)、人工心臟起博器植入術(shù)、先心病的封堵治療及外周血管的介入治療有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)方向?yàn)楣谛牟〉慕槿胫委?。發(fā)表國家級、省級及核心學(xué)術(shù)論文20余篇，出版專著1部，獲省科技進(jìn)步二等獎1項(xiàng)。